|  אפריל 2014 |  מרץ 2014 |  פברואר 2014 |  ינואר 2014   

 | ספרים 2013-14 | ספרים 2012 | ספרים 2011 | ספרים 2010 | ספרים 2009 | ספרים 2008 | ספרים 2007 | ספרים 2006 | ספרים 2005 | 

» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» פרויקט נחום גוטמן
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006
» ספרים בינואר 2008
» ספרים בדצמבר 2007
» ספרים בנובמבר 2007
» ספרים באוקטובר 2007
» ספרים בספטמבר 2007
» ספרים באוגוסט 2007
» ספרים ביולי 2007
» ספרים ביוני 2007
» ספרים במאי 2007
» ספרים באפריל 2007
» ספרים במרץ 2007
» ספרים בפברואר 2007
» ספרים בינואר 2007
» ספרים בדצמבר 2006

גודל אות רגילגודל אות גדול יותרגודל אות גדול מאוד

| כולם | ספרים בחודשים |
| אודות טקסט | יצירת קשר |
פרטיות בטקסט

ספרים חדשים בפורמט RSS

Google


» טקסט  » עיון חברה ובקורת  » ספרים חדשים בינואר 2007       חזור

טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה
מאת: ארווין יאלום עם מולין לשץ'
The Theory and Practice Of Group Psychotherapy - Irvin D. Yalom, Molyn Leszcz

ההוצאה:

כנרת בשיתוף מאגנס

טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה, הוכתר כאחד מעשרת הספרים המשפיעים ביותר בתחום הפסיכותרפיה. הספר מקיף את הרעיונות העיקריים והשיטות המעשיות של ההנחיה הקבוצתית ומתאר בפירוט, במקצועיות ובלשון קולחת את ההתפתחויות האחרונות בתחום הטיפול הקבוצתי.

בספר נכללים נושאים מרכזיים ובהם: הגורמים הטיפוליים והשילוב ביניהם; עבודת המטפל והכשרתו; טיפול יחידני במקביל לטיפול קבוצתי; הקמת הקבוצה הטיפולית, הרכבה ואופייה; טכניקות טיפוליות; קבוצות עזרה עצמית וקבוצות תמיכה באינטרנט; התאמת טיפול קבוצתי מסורתי למצבים קליניים מיוחדים, ועוד.

טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה
שתפו אותי

הספר משלב תיאורי מקרים מלאי חיות, ניסיון קליני עשיר וממצאים מחקריים עדכניים. חוקרים, פסיכולוגים, מתמחים ומטפלים קבוצתיים ימצאו בו מידע מקיף ורב ערך המוצג בצורה מרתקת, כדרכו של ארווין יאלום בכל ספריו.

ארווין ד.יאלום נולד ב-13 ביוני 1931 בוושינגטון הבירה ארצות הברית, סופר ופסיכיאטר אשר עובד במוסדות בריאות הנפש מעל 45 שנה.

יאלום דוגל בגישת הטיפול האקסיציונלית ושם פחות דגש על איבחון בעזרת ה DSM IV של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית ויותר מדגיש את השיטה של "כאן ועכשיו" בטיפול ובחיים. הטיף כנגד שיטות הלימוד בפקולטות לפסיכולוגיה של טיפולים קיצרי טווח, והמליץ על ראיונות ארוכים וטיפול שוטף בפציינטים.

יאלום הוא פרופסור אמריטוס באוניברסיטת סטאנפורד ועדיין מרצה לעיתים. הוא ממשיך לעבוד כמטפל קליני ומרבה להרצות ברחבי ארצות הברית. כיום מתגורר בפאלו אלטו, קליפורניה.

עורכו המדעי של הספר פרופסור גבי שפלר הוא פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי. פסיכולוג ראשי של בית החולים "הרצוג-עזרת נשים" ומרפאותיו, המסונפים לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים. וראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים.

טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה מאת ארווין יאלום עם מולין לשץ' בהוצאת מגנס בשיתוף עם הוצאת כנרת, מאנגלית: בן ציון הרמן, עריכה מדעית: פרופ' גבי שפלר, עיצוב עטיפה: אמרי זרטל 669 עמודים.

מתוך הספר ההקדמה למהדורה החמישית
ובהמשך הפרק הראשון: הגורמים הטיפוליים

הקדמה למהדורה החמישית
במהדורה זו, החמישית, ל'טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה' נפלה בחלקי הזכות לעבוד בשיתוף פעולה עם מולין לשץ'. פגשתי את ד"ר לשץ' לראשונה ב-1980, כשעבדנו יחד במשך שנה באוניברסיטת סטנפורד כמרצים בנושא הטיפול הקבוצתי, ומאז הוא תרם תרומה נכבדה למחקר ולחידושים הקליניים בתחום. בשתים עשרה השנים האחרונות הוא עומד בראש אחת מתכניות ההכשרה הגדולות בעולם לטיפול קבוצתי, במחלקה לפסיכיאט ריה באוניברסיטת טורונטו, שם הוא מכהן כפרופסור מן המניין. הידע הנרחב שלו על מגמות עכשוויות בטיפול הקבוצתי וסקירתו הממצה על המחקר והספרות הקלינית הוסיפו למהדורה הזאת ערך מוסף שלא יסולא בפז. עבדנו בחריצות, כמו צמד מטפלים בטיפול בשניים, לתפור יחד בצורה אחידה וחלקה את החומר הישן עם החדש. מטעמי שלמות סגנונית בחרנו לשמור לכל אורך הספר על לשון גוף ראשון יחיד, אך מאחורי ה'אני' עומדת תמיד השיתופיות של 'אנחנו'.

משימתנו במהדורה הזאת הייתה להציג את השינויים החדשים הרבים בתחום, ולנפות שיטות ורעיונות שאבד עליהם כלח. כאן ניצבנו בפני התלבטות ממשית: מה אם במקצת השינויים בתחום אין משום התקדמות, אלא נסיגה דווקא? מה אם שיקולי השוק, שתובעים שיטות מהירות, זולות ויעילות יותר, פועלים בניגוד לטובתו של המטופל? מה אם 'יעילות' היא רק מילה יפה לדרכים שונות לרוקן את כיסו של המטופל במהירות האפשרית? ומה אם גורמי השוק השונים האלה מאלצים מטפלים להציע למטופליהם פחות ממה שהם מסוגלים לתת?

אם הנחות אלה נכונות, דרישות העריכה המחודשת נעשות הרבה יותר מורכבות, כי אנחנו עומדים בפני משימה כפולה: לא רק להציג שיטות עכשוויות ולהכין מטפלים מתלמדים למקום עבודה בן זמננו, אלא גם לשמר את השיטות והחכמה המצטברת של תחומנו, אפילו אם למטפלים צעירים מסוימים לא יהיו הזדמנויות מידיות ליישם אותן.

מאז בא הטיפול הקבוצתי לעולם, בשנות הארבעים, הוא עבר סדרת שינויים כדי להתאים את עצמו לפניה המשתנים של העשייה הקלינית. לצד תסמונות קליניות, גישות תאורטיות ומערכי טיפול חדשים בטיפול הפרטני הופיעו יסודות מקבילים בטיפול הקבוצתי. שיטות הטיפול רבות כל כך כיום שמתאים יותר לדבר על 'טיפולים קבוצתיים' מאשר על 'טיפול קבוצתי'. קבוצות לטיפול בהפרעת אימה (panic disorder), קבוצות לדיכאון חריף וכרוני, קבוצות למניעת הישנות דיכאון, קבוצות להפרעות אכילה, קבוצות תמיכה רפואיות לחולי סרטן, איידס, דלקת שגרונית (rheumatoid arthritis), טרשת נפוצה, תסמונת המעי הרגיז, השמנת יתר, אוטם שריר הלב, שיתוק בפלג הגוף התחתון, עיוורון סוכרתי, אי-ספיקת כליות, השתלת מוח עצם, מחלת פרקינסון, קבוצות לאנשים בריאים המועדים לחלות בסרטן בשל מוטציות גנטיות, קבוצות לקרבנות ניצול מיני, לישישים מבולבלים ולמטפלים בהם, למטופלים הסובלים מהפרעה כפייתית (אובססיבית-קומפולסיבית), להתפרצות ראשונה של סכיזופרניה, לסכיזופרניה כרונית, לילדים בוגרים של אלכוהוליסטים, להורי ילדים שנוצלו מינית, לגברים מכים, לאנשים המחבלים בגופם, לגרושים, לשכולים, למשפחות מעורערות, לזוגות נשואים - כל אלה, ועוד רבות אחרות, הן צורות של טיפול קבוצתי.

גם המערכים הקליניים של טיפול קבוצתי שונים ומגוונים: קבוצה בעלת תחלופה מהירה של חולים פסיכוטיים, כרוניים או אקוטיים, במחלקה אשפוזית בבית חולים היא טיפול קבוצתי לכל דבר, וכמוה גם קבוצות לעברייני מין בבית כלא, קבוצות לדיירות במקלטים לנשים מוכות, וקבוצות פתוחות לבני אדם המתפקדים טוב למדי עם הפרעות נוירוטיות או אישיותיות, שנפגשים בקליניקה הפרטית המרוהטת היטב של פסיכולוג קליני.

הגישות הטכניות שונות עד להבהיל: קוגניטיבית-התנהגותית, פסיכו-חינוכית, בין-אישית, גשטלט, תמיכתית-אקספרסיבית, פסיכואנליטית, דינמית-אינטראקציונית, פסיכודרמה - כל אלה, ועוד רבות אחרות, נהוגות בטיפול הקבוצתי.

הכנס המשפחתי הזה של טיפולים קבוצתיים מתרחב עוד יותר בשל נוכחותם של דודנים רחוקים הנדחקים אף הם להיכנס לחדר: קבוצות התנסות לימודיות (או קבוצות תהליך) וקבוצות עזרה עצמית (או תמיכה עצמית) למיניהן, כמו 'אלכוהוליסטים אנונימיים' ושאר הקבוצות המבוססות על 12 השלבים הידועים להתאוששות והחלמה, 'מבוגרים ניצולי גילוי עריות', 'מכורים למין אנונימיים', 'הורים לילדים שנרצחו', 'אכלני יתר אנונימיים', ו'החלמה בע"מ'. אף שהקבוצות האלה אינן קבוצות טיפול באופן רשמי, הן במקרים רבים טיפוליות, ומאכלסות את תחום הביניים המטושטש שבין צמיחה אישית, תמיכה, חינוך ותרפיה (ראו בפרק 16 דיון מפורט בנושא הזה). ואי-אפשר שלא להביא בחשבון גם את הצעירים, הקולניים והבלתי צפויים ביותר מבין הדודנים הרחוקים: קבוצות התמיכה באינטרנט, המציעות קשת רחבה של טעמים וגוונים.

כיצד ניגשים לכתיבת ספר אחד שמתייחס לכל הטיפולים הקבוצתיים האלה? האסטרטגיה שבחרתי לפני 35 שנה, כשכתבתי את המהדורה הראשונה של הספר, נראית לי עדיין תקפה ונכונה. הצעד הראשון שלי היה להפריד את ה'חזית' מן ה'גרעין' בכל טיפול קבוצתי. החזית מורכבת מן התוספות הלא מהותיות, הצורה, הטכניקות, השפה הייחודית וההילה סביב כל אחת מן האסכולות האידאולוגיות; הגרעין מורכב מההיבטים של ההתנסות המהותיים לתהליך הטיפולי - זאת אומרת, השלד של מנגנון השינוי כשהוא מופשט מכל תוספת.

אם מתעלמים מן 'החזית' ומביאים בחשבון רק את המנגנונים המהותיים ליצירת שינוי אצל המטופל, מתגלה שמנגנוני השינוי מוגבלים במספרם ודומים להפליא בין הקבוצות. קבוצות טיפוליות בעלות יעדים דומים, שנראות שונות לגמרי בצורתן החיצונית, עשויות להסתמך בפועל על מנגנוני שינוי זהים.

בשתי המהדורות הראשונות של הספר נסחפתי ברוח התקופה הפוזיטיביסטית שאפיינה את הפסיכותרפיות המתפתחות, וקראתי, בהתאם, למנגנוני השינוי האלה 'גורמי ריפוי'. השנים שחלפו הוסיפו לי דעת וצניעות, ואני יודע כיום שהיעד הפסיכותרפי אינו ריפוי - ודאי בתחום שלנו זאת אשליה - אלא שינוי או צמיחה. לפי הראייה החדשה שהמציאות מכתיבה לי אני מתייחס עכשיו למנגנוני השינוי כ'גורמים טיפוליים' במקום 'גורמי ריפוי'.

הגורמים הטיפוליים הם העיקרון המארגן המרכזי של הספר הזה. אני פותח בדיון מפורט באחד עשר גורמים טיפוליים, ואחר כך עובר לתאר גישה פסיכותרפית המבוססת עליהם.

כאן עולה השאלה, באילו סוגי קבוצות לדון? קשת הטיפולים הקבוצתיים רחבה כל כך כיום וטקסט אחד אינו יכול לייחד את הדיבור לכל סוג בנפרד. כיצד לברור ביניהם? בחרתי לרכז בספר הזה את הדיון סביב אבטיפוס של טיפול קבוצתי, ואז להציע מערך עקרונות שיאפשר למטפל לסגל את מודל הקבוצה היסודי שלו באופן שיתאים לכל מצב קליני מוגדר.

המודל האבטיפוסי הוא הקבוצה הפסיכותרפית האינטנסיבית, המורכבת מקבוצת מטופלים הטרוגנית, מחוץ למסגרת אשפוזית, שנפגשים לפחות כמה חודשים, ויעדיהם שאפתניים: הקלת תסמינים ושינוי אישיות גם יחד. מדוע להתמקד בצורה המסוימת הזאת של טיפול קבוצתי בשעה שבזירה הטיפולית בת זמננו, המוּנעת מכוח אינטרסים כלכליים, שולט טיפוס אחר של קבוצה - קבוצה הומוגנית, מכוונת לתסמינים, הנפגשת לפרק זמן קצר יותר ומציבה לעצמה יעדים מוגבלים יותר?

התשובה היא שבנוגע לטיפול הקבוצתי ארוך הטווח המופעל בשטח עשורים רבים, נצבר עם השנים ידע רב, הן ממחקרים ניסויים הן מתצפיות קליניות מעמיקות. אזכרתי קודם מטפלים בני זמננו שלא תמיד יש להם הזדמנויות קליניות לעשות את עבודתם במיטבה; אני מאמין שהקבוצה האבטיפוסית שאנחנו מתארים בספר הזה היא ההקשר שבו מטפלים יכולים להציע את התועלת המרבית למטופליהם. זאת צורה מרוכזת ושאפתנית של טיפול, התובעת הרבה מן המטופל והמטפל כאחד. האסטרטגיות והטכניקות הטיפוליות הנדרשות לניהול קבוצה כזאת מתוחכמות ומורכבות. עם זאת, מרגע שתלמידים מפנימים אותן ומבינים כיצד להתאימן למצבי טיפול מוגדרים ושונים, הם בעמדה המאפשרת להם לעצב טיפול קבוצתי שיהיה יעיל לכל אוכלוסייה קלינית בכל הקשר טיפולי. חניכים מתלמדים צריכים לשאוף להיות מטפלים יצירתיים, בעלי חמלה וידע עמוק של התחום, ולא פועלים טכניים בעלי חזון מוגבל וחסרי התלהבות. מתאמֵי טיפולים רואים בטיפול הקבוצתי את סגנון הטיפול של העתיד. מטפלים קבוצתיים צריכים להיות מוכנים ככל האפשר להזדמנות הזאת.

מאחר שרבים מקוראי הספר הם קלינאים, לטקסט יש נגיעה קלינית מידית, אך עם זאת, אני מאמין שקלינאי חייב לשמור על בקיאות מקפת בעולם המחקרי. אפילו אם מטפל אינו עוסק במחקר באופן אישי, עליו לדעת כיצד להעריך את מחקריהם של אחרים. בהתאם, הטקסט מסתמך באופן נרחב על מחקרים קליניים, חברתיים ופסיכולוגיים הנוגעים לענייננו.

תוך כדי חיפוש במדפי הספריות בעת כתיבת המהדורות הראשונות של הספר, מצאתי את עצמי לא פעם מעלעל בטקסטים פסיכיאטריים מצהיבים מיושן. כמה מצער להיווכח שחסידי שיטות טיפוליות כמו הידרותרפיה (ריפוי במים), טיפולי מנוחה, לובוטומיה (ניתוח האונה הפרונטלית במוח) ותרדמת אינסולין היו מטפלים שניחנו בעליל במידה גבוהה של אינטליגנציה, מסירות ויושרה. אותו דבר אפשר לומר על דורות קודמים של מטפלים שהמליצו על הקזת דם, הרעבה, תרופות משלשלות וקידוח עצמות. כתביהם רהוטים לא פחות משל קלינאים בני זמננו, האופטימיות שלהם בלתי נדלית, והתוצאות שהם מדווחים עליהן מרשימות לא פחות.

שאלה: מדוע הטיפול בהפרעות נפשיות נמצא כל כך הרחק מאחור בהשוואה לתחומים אחרים של בריאות האדם? תשובה: כי התחומים האחרים יישמו את עקרונות הגישה המדעית. בלי בסיס מחקרי שיטתי מבוקר ויסודי, הפסיכותרפיסטים של היום, המתייחסים בהתלהבות לטיפולים הקיימים, דומים באופן טרגי להידרותרפיסטים וכורתי האונות המוחיות מִשנים עברו. כל עוד איננו בוחנים ומאמתים עקרונות יסוד ותוצאות טיפול בקפידה מדעית מבוקרת, התחום שלנו נותר פרוץ לכל משב רוח ונתון לחסדיהם של אופנות שרירותיות ושיגעונות חולפים. מהסיבה הזאת, כל אימת שהתאפשר הדבר, ביססנו את הגישה המוצגת בספר הזה על מחקר רלוונטי מבוקר וקפדני, והפנינו את תשומת לב הקוראים לתחומים וכיוונים שבהם מחקר נוסף נראה מתבקש במיוחד ואפשרי. נושאים מסוימים (למשל, הכנה לטיפול הקבוצתי והסיבות לנשירה מקבוצה) נחקרו בהרחבה ובהעמקה רבה, ואילו בנושאים אחרים (למשל, עבודה דרך רגשות או העברה נגדית) הייתה רק לאחרונה נגיעה מחקרית ראשונית. באופן טבעי, החלוקה הזאת של הדגש המחקרי משתקפת בספר: פרקים מסוימים עלולים להיראות, בעיני הקלינאים , בעלי דגש רב מדי על מחקר, ואילו אחרים עלולים להיראות, בעיני עמיתים בעלי גישה מחקרית, לא מספיק מבוססים מבחינה מדעית.

אל לנו לצפות ממחקר בפסיכותרפיה ליותר ממה שהוא יכול לספק. האם ממצאי המחקר הפסיכותרפי יחוללו שינוי גדול ומשמעותי בטיפול הפסיכולוגי? קרוב לוודאי שלא. מדוע? 'התנגדות' היא סיבה אחת. שיטות מורכבות של טיפול, עם תומכים וחסידים שבילו שנים רבות בהכשרה וחונכות ודבקים בעקשנות במסורת, ישתנו לאט, ורק לנוכח ראיות מוצקות מאוד. יתרה מזאת, מטפלים בחזית הטיפולית המתמודדים עם בעיותיהם של מטופלים סובלים אינם יכולים, כמובן, לחכות למדע. כמו כן יש לזכור את הכלכלה של המחקר. השוק מכתיב באיזה נושא יתמקד המחקר.

כשכלכלת תיאום טיפולי מכתיבה מעבר מסיבי לטיפול קצר מועד מכוון לתסמינים, מתחילים להופיע בספרות דיווחים ממערכי מחקר הממומנים בנדיבות על יתרונות הטיפול קצר המועד. במקביל, נשמטת הקרקע מתחת למקורות המימון למחקרים על טיפול ארוך טווח, על אף הסכמה קלינית שרירה ומוצקה בדבר חשיבותם של מחקרים כאלה. אנחנו מצפים שעם הזמן תתהפך המגמה, ונהיה עדים להרחבת והעמקת המחקר בדבר יעילותה של הפסיכותרפיה בעולם הטיפולי הממשי, על מנת להשלים את החסר בידע שמתקבל מניסיונות מבוקרים שרירותית בטיפול קצר מועד. שיקול נוסף הוא שבניגוד למדעי הטבע, היבטים רבים של הפסיכותרפיה אינם ניתנים מיסודם לכימות. פסיכותרפיה היא שילוב של אמנות ומדע; ממצאים מחקריים עשויים לסרטט בסופו של דבר קווי מתאר מחקריים של העיסוק הטיפולי, אך המפגש האנושי בלב הטיפול יישאר תמיד חוויה סובייקטיבית עמוקה שאינה ניתנת לכימות.

אחת ההנחות החשובות ביותר ביסוד הספר הזה היא שיחסי גומלין בין-אישיים במסגרת הכאן-ועכשיו הם גורם מכריע ליעילות הטיפול הקבוצתי. קבוצה טיפולית יעילה באמת מספקת תחילה זירה שבה מטופלים יכולים לקיים בחופשיות יחסי גומלין ביניהם, ואז עוזרת להם לזהות ולהבין מה משתבש במגעיהם עם זולתם, על מנת לאפשר להם בסופו של דבר לשנות את הדפוסים הכושלים האלה. אנו סבורים שקבוצות המבוססות בלעדית על הנחות אחרות, כמו עקרונות פסיכו-חינוכיים או קוגניטיביים-התנהגותיים, אינן יכולות לקטוף את הפֵרות הטיפוליים במלואם. כל אחת מצורות הטיפול הקבוצתי האלה יכולה לשפר את יעילותה באמצעות הוספת מודעות לתהליך הבין-אישי.

נקודה זו טעונה דגש נוסף, בשל נגיעתה הישירה והמכרעת לעתידו של העיסוק הקליני. התפשטותו של תיאום הטיפול תביא בסופו של דבר לעלייה בשימוש בקבוצות טיפוליות. אולם בחתירתם לתוצאות יעילות, מהירות ומוחשיות, מקבלי ההחלטות בתיאום טיפול עלולים לעשות את הטעות הצפויה שמגמות מובחנות מסוימות (טיפול קצר מועד, קוגניטיבי-התנהגותי, ממוקד בתסמינים) רצויות יותר משום שגישתן מכילה סדרת צעדים העולים בקנה אחד עם גישות רפואיות יעילות אחרות: הצבת יעדים מוגבלים, מוצהרים וברורים; מדידת יעדים בהפרשי זמן קצובים ותדירים; תכנית טיפולית מוגדרת באופן צר ומדויק; וטיפול מובנה ביותר, כפוף לכללים ותכתיבים, אחיד ונתון לחזרה, עם תכנית עבודה מדויקת לכל פגישה. אין לבלבל בין מראית עין של יעילות ליעילות אמִתית.

בספר הזה אנחנו דנים לעומק בהיקפה ובטבעה של ההתמקדות ביחסי הגומלין ובכוחה לחולל שינוי משמעותי במישור האישיותי והבין-אישי. ההתמקדות הבין-אישית היא המנוע של הטיפול הקבוצתי, ומטפל המסוגל לרתום אותה לשירותו מצויד טוב יותר לעסוק בכל צורות הטיפול הקבוצתי, אף על פי שהמודל הקבוצתי אינו מדגיש או מעמיד את יחסי הגומלין במרכז.

בתחילה לא ששתי לקחת על עצמי את המשימה הכבירה של עדכון הטקסט הזה. היסודות התאורטיים והגישה הטכנית לטיפול קבוצתי שתוארו במהדורה הרביעית נותרו אמינים ומועילים. אולם ספר שמתקיים בתחום שהוא מתפתח ומשתנה מוּעד להתיישן במוקדם או במאוחר, והמהדורה האחרונה החלה לאבד משהו מעדכניותה, לא רק משום שהכילה התייחסויות ואזכורים מיושנים או אנכרוניסטיים, אלא גם מפני שהתחום עצמו השתנה. גישת תיאום הטיפול התבססה בינתיים, ספר האבחנות הסטטיסטיות (DSM-IV) עבר עריכה מחודשת (DSM-IV-TR), ועשור של ספרות קלינית ומחקרית דורש סקירה והטמעה אל תוך הטקסט. נוסף על כך, סוגים חדשים של קבוצות צצו והופיעו, ואחרים נעלמו. קבוצות טיפול קוגניטיביות-התנהגותיות, פסיכו-חינוכיות, וקבוצות קצרות מועד לטיפול בבעיות ממוקדות הולכות ונעשות רווחות יותר, ובמהדורה הזאת לכל אורכה עשינו מאמץ מיוחד להתייחס לסוגיות הנוגעות לקבוצות האלה.

ארבעת הפרקים הראשונים של הספר דנים באחד עשר הגורמים הטיפוליים. פרק 1 דן בגורמים שקראתי להם הפחת תקווה, אוניברסליות, הקניית מידע, זולתנות (אלטרואיזם), השחזור המתקן של הקבוצה המשפחתית הראשונית, פיתוח טכניקות חִברות (סוציאליזציה) וחיקוי. פרקים 2 ו-3 מציגים את הגורמים המורכבים והחזקים יותר של למידה בין-אישית ולכידות קבוצתית. התפתחויות בעת האחרונה בהבנת התאוריה הבין-אישית והברית הטיפולית שבכוחה להגביר את יעילותו של המטפל השפיעו על גישתנו לשני הפרקים האלו.

פרק 4 דן בקתרזיס ובגורמים קיומיים, ואחר כך מנסה למזג הכול לסינתזה דרך התייחסות לחשיבות היחסית ולתלות ההדדית של כל אחד עשר הגורמים הטיפוליים.

שני הפרקים הבאים מתייחסים לעבודתו של המטפל. פרק 5 דן במשימותיו של המטפל הקבוצתי - במיוחד אלה הנוגעות לעיצוב תרבות טיפולית בקבוצה ותיעול יחסי הגומלין בין החברים לכיוון טיפולי. פרק 6 מתאר כיצד המטפל צריך להפעיל תחילה את הכאן-ועכשיו (זאת אומרת, להפנות את הקבוצה אל ההתנסות שלה עצמה) ואז להאיר ולבאר את המשמעות של חוויית הכאן-ועכשיו. במהדורה זו צמצמנו את הדגש שניתן במקור למודלים מסוימים המתבססים על הבהרת הדינמיקה של הקבוצה כמקשה אחת (למשל, גישת טוויסטוק [Tavistock] - מודלים שהתגלו מאז כבלתי יעילים בתהליך הטיפולי. (מקצת החומר שהושמט ועשוי עדיין לעניין קוראים מסוימים זמין באתר
www.yalom.com.

אם פרקים 5 ו-6 מתייחסים למה שהמטפל צריך לעשות, הרי שפרק 7 מתייחס לשאלה כיצד המטפל צריך להיות. הוא מנתח את תפקידו של המטפל ואת השימוש שעליו לעשות ב'עצמי' שלו, באמצעות התמקדות בשני גורמי יסוד: 'העברה' ו'שקיפות'. במהדורות הקודמות חשתי מחויב לעודד איפוק אצל המטפל: מטפלים רבים היו עדיין מושפעים כל כך מהגישה של קבוצת המפגש (encounter group), שהם נטו לעתים קרובות מדי ובמידה מוגזמת 'להוציא הכול החוצה', לתת לכול להיות גלוי על פני השטח, בלי עכבות והסתרות. הזמנים השתנו; כוחות שמרניים יותר קנו להם אחיזה, ועכשיו אנחנו מרגישים מחויבים להניא מטפלים מהגנתיות יתר. מטפלים רבים בני זמננו, מאוימים מפלישתו של עולם המשפט לתחום הפסיכותרפי (תוצאה של חוסר אחריות והתנהגות בלתי הולמת מצד מטפלים מסוימים, לצד תעשייה נמהרת וחמדנית של תביעות על רשלנות טיפולית וניצול לרעה של מעמד המטפל), הפכו זהירים מדי ובלתי אישיים בהתנהגותם עם המטופל. דווקא משום כך אנחנו מייחדים תשומת לב מרובה לשימוש ב'עצמי' של המטפל בפסיכותרפיה.

פרקים 8 עד 14 מציגים מבט כרונולוגי על הקבוצה הטיפולית, ומדגישים תופעות וטכניקות קבוצתיות שיש להן נגיעה לכל שלב. פרקים 8 ו-9, על בחירת מטופלים והרכבת קבוצה, מציגים נתונים מחקריים חדשים על נוכחות בטיפול קבוצתי, נשירה ותוצאות. פרק 10, המתאר את המציאות המעשית של תחילת קבוצה, כולל תת-פרק חדש וארוך על טיפול קבוצתי קצר מועד, ומציג מחקרים חדשים רבים על הכנת המטופל לטיפול הקבוצתי. הנספח מכיל טופס שאפשר לחלק לחברים חדשים כדי לעזור להם להתכונן לעבודתם במסגרת הקבוצה.

פרק 11 דן בשלבים המוקדמים של הטיפול הקבוצתי, וכולל חומר חדש על התמודדות עם נשירה מטיפול. פרק 12 דן בתופעות המאפיינות את השלב הבוגר של עבודת הטיפול הקבוצתי: התפצלות לתת-קבוצות, עימותים, חשיפה עצמית וסיום טיפול.

פרק 13, על חברים בעייתיים בקבוצה הטיפולית, מוסיף חומר חדש שמשקף התפתחויות בתאוריה הבין-אישית. הוא דן בתרומות של הגישה האינטר-סובייקטיבית, תאוריית ההתקשרות ופסיכולוגיית העצמי. פרק 14 דן בטכניקות מיוחדות וממוקדות של המטפל, כולל טיפול פרטני וקבוצתי בו-זמני (משולבים וגם משותפים), טיפול בשניים, פגישות בלי מנחה, חלומות, הקלטות וידאו ותרגילים מובְנים, שימוש בסיכום כתוב בטיפול קבוצתי, ושילוב בין טיפול קבוצתי לתכניות 12 השלבים.

פרק 15, על קבוצות טיפול לנושאים ממוקדים, מתייחס לקבוצות החדשות הרבות שקמו לצורך התמודדות עם תסמונות קליניות או מצבים קליניים מוגדרים. הוא מציג את עקרונות המפתח החשובים שאפשר להשתמש בהם כדי לשנות ולסגל טכניקת טיפול קבוצתי מסורתית על מנת לעצב קבוצה שתענה על הצרכים של אוכלוסיות ומצבים קליניים מוגדרים אחרים, ומתאר את התאמת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והטיפול הבין-אישי לקבוצות. העקרונות האלה מומחשים בדיוני עומק בקבוצות שונות, כמו קבוצת חולים פסיכיאטריים אקוטיים באשפוז וקבוצות לחולים במחלות פיזיות (עם דוגמה מפורטת של קבוצה לחולי סרטן). פרק 15 דן גם בקבוצות עזרה עצמית ובחבֵרה הצעירה ביותר במשפחת הקבוצות הטיפוליות - קבוצת התמיכה ברשת האינטרנט.

פרק 16, על קבוצת המפגש, הציב את האתגר הגדול ביותר למהדורה הזאת. היות שקבוצת המפגש בתור שכזו נעלמה מהתרבות בת זמננו, שקלנו להשמיט את הפרק הזה לגמרי, אך היו שיקולים שפעלו נגד סתימת הגולל על הנושא: התפקיד החשוב שקבוצות המפגש ממלאות בטכנולוגיה מחקרית מתפתחת, וכן השימוש בקבוצות מפגש (הידועות גם כקבוצות תהליך, או קבוצות התנסות) בלימודי פסיכותרפיה קבוצתית. הפשרה שהגענו אליה הייתה לקצר את הפרק במידה ניכרת, ולאפשר גישה לפרק השלם של המהדורה הרביעית ב-www.yalom.com לטובת קוראים המעוניינים בתולדות תנועת המפגש ובהתפתחותה.

פרק 17, על הכשרת מטפלים קבוצתיים, כולל גישות חדשות לתהליך ההדרכה בפסיכותרפיה ולשימוש בקבוצות תהליך במערכת הלימודים.

במרוצת ארבע השנים ששקדנו על הכנת המהדורה הזאת עסקתי גם בכתיבת רומן, 'הריפוי של שופנהאואר', אשר ראה אור בעברית בהוצאת כנרת ועשוי לשמש בן לוויה לספר הזה: עלילת הספר מתרחשת על רקע קבוצה טיפולית, והוא ממחיש רבים מעקרונות התהליך הקבוצתי המוצגים בספר הזה, ובכלל זה טכניקות טיפוליות שונות. מהסיבה הזאת אני מפנה את הקורא בכמה נקודות במהדורה הזאת לעמודים מסוימים בספר 'הריפוי של שופנהאואר', שמתארים דיוקנים דמיוניים של טכניקות טיפוליות.

ספרים הסובלים ממשקל יתר נוטים לנדוד לעבר המדפים של 'ספרי העיון'. כדי להימנע מגורל כזה לחצנו חזק על הבלמים בניסיון להימנע מהארכת הטקסט. הוספת חומר חדש רב אילצה אותי לגשת למשימה הכאובה של קיצוץ מובאות וקטעים ישנים. (בסוף כל יום קמתי משולחן הכתיבה שלי כשידי מגואלות בדמם של קטעים רבים וטובים שנדונו להשמטה). כדי להגביר עוד יותר את שטף הקריאה שיגרנו כמעט את כל הפרטים והביקורות של שיטות המחקר להערות שוליים בתחתית העמוד או להערות ממוספרות בסוף הספר. סקירת עשר השנים האחרונות של הספרות המחקרית על טיפול קבוצתי הייתה עבודה מתישה.

רוב הפרקים מכילים 50-100 מראי מקום ואזכורים חדשים. במקומות שונים לאורך הספר הוספנו את הסימן לציין הבחנות או נתונים נוספים באותו הקשר לקוראים המעוניינים בנושא. רשימה זו של מראי מקום והפניות מופיעה באתר האינטרנט שלי, www.yalom.com.

פרק 1
הגורמים הטיפוליים

האם טיפול קבוצתי עוזר למטופלים? בהחלט כן. מקבץ נרחב ומשכנע של מחקרי תוצאה (outcome research) הראה באופן חד-משמעי שהטיפול הקבוצתי הוא צורה יעילה ביותר של פסיכותרפיה, והוא שקול לפחות לטיפול הפרטני ביכולתו להביא הטבה משמעותית.

כיצד טיפול קבוצתי עוזר למטופלים? שאלה תמימה, אולי. אבל אם נוכל להשיב עליה במידה מסוימת של דיוק וּודאות, יהיה בידינו עיקרון מארגן מרכזי, שנוכל לבחון לאורו את מרבית הבעיות השנויות במחלוקת והטורדות ביותר בפסיכותרפיה. מרגע שיזוהו, ישמשו ההיבטים המכריעים של תהליך השינוי בסיס רציונלי, שיוכל לסייע למטפל בבחירת טקטיקות ואסטרטגיות לעיצוב החוויה הקבוצתית, באופן שיעצים את כוחה בעבודה עם מטופלים שונים ובמערכי טיפול שונים.

אני רואה את השינוי הטיפולי כתהליך מורכב להפליא המתחולל דרך משחק גומלין רב פנים של חוויות אנושיות, שאתייחס אליהן כאן כאל 'גורמים טיפוליים'. יש יתרון ניכר ביכולת לגשת אל המורכב דרך הפשוט, לתופעה השלמה דרך תהליכי היסוד המרכיבים אותה. בהתאם, אתחיל בתיאור גורמי היסוד האלה ובדיון בטיבם ובמשמעותם. מנקודת המבט שלי, קווי הפרָדה טבעיים מחלקים את החוויה הטיפולית לאחד עשר גורמים ראשוניים:

1. הפחת תקווה
2. אוניברסליות.
3. הקניית מידע
4. זוּלתנות (אלטרואיזם)
5. שחזור מתַקן של הקבוצה המשפחתית הראשונית
6. פיתוח טכניקות של חִברות (סוציאליזציה)
7. חיקוי
8. למידה בין-אישית
9. לכידות קבוצתית
10. קתרזיס
11. גורמים קיומיים

בפרק הזה אדון בשבעת הגורמים הראשונים. אני רואה בלמידה הבין-אישית ובלכידות הקבוצתית גורמים חשובים ומורכבים מאוד ולכן טיפלתי בהם בנפרד, בשני הפרקים הבאים. גורמים קיומיים יידונו בפרק 4, שכן יוכלו להתבאר ביתר בהירות בהקשר של חומר אחר המוצג שם. נושא הקתרזיס שזור ללא הפרד בשאר הגורמים הטיפוליים , ויידון אף הוא בפרק 4.

ההבחנות בין הגורמים האלה הן שרירותיות. אף שאני דן בהם בנפרד, לאמתו של דבר הם תלויים הדדית, ואף אחד מהם אינו מתרחש או פועל בנפרד. יתרה מזאת, הגורמים האלה עשויים לייצג חלקים שונים של תהליך השינוי: יש גורמים (למשל, הבנה עצמית) הפועלים ברמת ההכרה; אחרים (למשל, פיתוח טכניקות חִברות) פועלים ברמת השינוי ההתנהגותי; עוד אחרים (כמו קתרזיס) פועלים ברמת הרגש, ויש גורמים (לכידות, למשל) שאפשר לתאר אותם ביתר דיוק כתנאים מוקדמים לשינוי. אותם גורמים טיפוליים פועלים בכל סוג של קבוצה טיפולית, אך יחסי הגומלין ביניהם וחשיבותם היחסית עשויים להשתנות במידה רבה מקבוצה לקבוצה. זאת ועוד, בשל הבדלים אינדיבידו אליים המשתתפים באותה קבוצה מפיקים תועלת ממקבצים שונים לגמרי של גורמים טיפוליים.

אם נזכור שהגורמים הטיפוליים הם מבנים שרירותיים, נוכל לראות בהם עזרים המספקים מפה קוגניטיבית לתלמיד/לקורא. מקבץ זה של גורמים טיפוליים אינו תורה מסיני; מטפלים וחוקרים אחרים הגיעו לקבוצות שונות, אף הן שרירותיות, של גורמים.1 אף מערכת של הסברים אינה יכולה להקיף את כל הפסיכותרפיה. התהליך הטיפולי הוא מיסודו מורכב לאין שיעור, ואין סוף למספר הנתיבים העוברים דרך החוויה הטיפולית. (בכל הסוגיות האלה אדון ביתר הרחבה בפרק 4).

רשימת הגורמים הטיפוליים שאני מציע היא תולדת הניסיון הקליני שלי, ניסיונם של מטפלים אחרים, הבחנותיהם של אנשים שעברו טיפול קבוצתי מוצלח ומחקרים שיטתיים רלוונטיים. אבל יש להדגיש שאף אחד מן המקורות האלה אינו מעבר לכל ספק; מנחי קבוצות ומטופלים גם יחד אינם לגמרי אובייקטיביים, ושיטות המחקר שלנו הן לעתים קרובות גולמיות מדי, ובלתי ישימות.

מן המטפלים הקבוצתיים אנחנו מקבלים רשימות משתנות וחסרות עקיבות פנימית של גורמים טיפוליים (ראו פרק 4). המטפלים, שאי-אפשר בשום פנים לומר שהם חסרי פניות ובלתי משוחדים, השקיעו זמן ומרץ ניכרים בלמידה וביישום של גישה טיפולית מסוימת. תשובותיהם מוכתבות בעיקרן על ידי האסכולה שהם דוגלים בה. אפילו בקרב מטפלים אשר שותפים לאותה אידאולוגיה ודוברים אותה שפה מקצועית נמצא לעתים שאין ביניהם כל הסכמה באשר לסיבות מדוע מטופלים משתפרים. במחקר על קבוצות מפגש שערכתי עם עמיתים למחקר גילינו שמנחי קבוצות מצליחים רבים מייחסים את הצלחתם לגורמים שאין להם כל קשר לתהליך הטיפולי, כמו טכניקת הכיסא החם, תרגילים בלתי מילוליים, או ההשפעה הישירה שיש לאישיותו של המטפל (ראו פרק 16).2 אבל זה לא צריך להפתיע. תולדות הפסיכותרפיה מלאות מטפלים שהיו יעילים, אך לא מהסיבות שהם שיערו. במקרים אחרים אנחנו, המטפלים, מרימים את ידינו במבוכת אין אונים. למי לא היה מטופל שהשתפר בלא הכר מסיבות שנסתרו מבינתו?

חברי קבוצה יכולים לספק בתום טיפול קבוצתי נתונים על הגורמים הטיפוליים שנראים להם מועילים יותר ופחות. עם זאת, ידוע לנו שהערכות כאלה אינן שלמות, ורמת הדיוק שלהן מוגבלת. האם לא סביר להניח שחברי הקבוצה יתמקדו בראש ובראשונה בגורמים שטחיים, ויזניחו כוחות טיפוליים עמוקים שמעבר להשגתם? האם תגובותיהם לא יושפעו ממגוון גורמים קשים לשליטה ולביקורת? אפשרי בהחלט, למשל, שהבחנותיהם יסתלפו בשל אופי יחסיהם עם המטפל ועם הקבוצה. (צוות חוקרים אחד הראה שאם מראיינים מטופלים ארבע שנים אחרי סיום הטיפול, הם נוטים הרבה יותר להתייחס להיבטים לא מועילים או מזיקים של ההתנסות הקבוצתית לעומת ראיונות שנערכו מיד לאחר תום הטיפול). מחקרים הראו גם שגורמים טיפוליים שנראים מרכזיים לחברי קבוצה עשויים להיות שונים במידה רבה מאלה שהמטפל או משקיפים מהצד מונים כחשובים, הבחנה שנכונה גם לטיפול פרטני. נוסף על כך, גורמים משניים רבים משפיעים על הערכתו של המטופל ביחס לגורמים הטיפוליים: למשל, משך הטיפול ורמת התפקוד של המטופל,5 סוג הקבוצה (כלומר, אם זאת קבוצת חולים מאושפזים, מטופלי מרפאות חוץ, בית חולים יום, טיפול קצר מועד וכיוצא באלה), גילו של המטופל ואבחנתו7 והאידאולוגיה שמנחה את מנחה הקבוצה.8 גורם נוסף המסבך את החיפוש אחר גורמים טיפוליים משותפים הוא המידה שבה חברי קבוצה שונים תופסים וחווים אותו אירוע בדרכים שונות. כל חוויה נתונה עשויה להיות חשובה או מועילה לאחדים וחסרת חשיבות או אפילו מזיקה לאחרים.

על אף כל המגבלות האלה דיווחיהם של מטופלים הם מחצב עשיר ולא מנוצל יחסית של מידע. בסופו של דבר זאת ההתנסות שלהם, שלהם בלבד, וככל שאנחנו מתרחקים מחווייתו של המטופל, המסקנות שלנו היקשיות יותר. אין ספק, יש היבטים של תהליך השינוי הפועלים מעבר להבחנתו המודעת של המטופל, אך אין משתמע מכך שעלינו להתעלם ממה שיש לו לומר.

ליקוט דיווחיהם של מטופלים הוא סוג של אמנות. עט ונייר או שאלון מובנה מספקים נתונים שקל לקבל בדרך זו, אך במקרים רבים מחמיצים את הדקויות והעושר הכרוכים בהתנסותו החווייתית של המטופל. ככל שהחוקר או המראיין מצליח לחדור לעולמו החווייתי של המטופל, הדיווח צלול ומשמעותי יותר. במידה שהמטפל מסוגל לכבוש הטיות אישיות ולהימנע מלהשפיע על תשובותיו של המטופל, הוא יהיה המראיין האידאלי: המטפל זוכה לאמונו של המטופל ומבין יותר מכל אחד אחר את עולמו הפנימי.

נוסף על השקפותיהם של מטפלים ודיווחיהם של מטופלים, יש שיטה חשובה שלישית להערכת הגורמים הטיפוליים: המחקר השיטתי. האסטרטגיה המחקרית הנפוצה ביותר עד כה היא חיפוש מִתאם בין משתנים תוך-טיפוליים לתוצאות הטיפול. כשמגלים לאילו משתנים יש זיקה מובהקת לתוצאות מוצלחות, זה יכול לשמש בסיס סביר שממנו אפשר להתחיל להתוות את הגורמים הטיפוליים. הצרה היא שיש בעיות רבות בגישה הזאת: מדידת התוצאה היא כשלעצמה סבך מתודולוגי לא פשוט, וברירת המשתנים התוך-טיפוליים ומדידתם היא משימה לא פחות בעייתית. *

*אפשר להעריך בצורה טובה יותר את תוצאת הטיפול באופן כללי מאשר למדוד את הקשרים בין משתני התהליך השונים לתוצאותיו. קיווליגן (Kivlighan) ועמיתיו פיתחו סולם מבטיח, 'סולם ההשפעות הקבוצתיות המועילות', שמנסה לתפוס את תהליך הטיפול הקבוצתי בכללותו בצורה רב-ממדית שמקיפה משימות טיפוליות וקשרים טיפוליים לצד משתנים הנוגעים לתהליך הקבוצתי, למטופל ולמנחה הקבוצה.

מטפל קבוצתי אינו צריך בשום פנים להרגיש כאילו אין זה לכבודו לנצל את הגורם הזה באמצעות הסבת תשומת הלב מפעם לפעם לשיפור שחל אצל חברי הקבוצה. אם קורה שאני מקבל מחבר שפרש לאחרונה מן הקבוצה מכתב ובו הוא מדווח לי על המשך השיפור במצבו, אני מקפיד לשתף בכך את הקבוצה הפעילה. חברי קבוצה ותיקים נוטלים לעתים קרובות את תפקיד 'נושאי הבשורה' בכך שהם מספקים עדויות ספונטניות לחברים חדשים, ספקנים.

כשהתוויתי את הגורמים הטיפוליים הנדונים בספר הזה שאבתי מכל השיטות האלה. עם זאת, אני לא רואה במסקנותיי משהו מוחלט; אני מציע אותן כקווים מנחים זמניים בלבד, פתוחים לבדיקה ולהעמקה מצד חוקרים קליניים אחרים. אני סומך את ידי עליהם, בהיותם נסמכים על מיטב הראיות המצויות בעת הזאת, ובכך יש להם מבחינתי בסיס לגישה יעילה לטיפול.

הפחת תקווה
הפחת תקווה ושימורה הם גורם מכריע בכל פסיכותרפיה. תקווה נדרשת לא רק כדי להשאיר את המטופל בטיפול על מנת שגורמים טיפוליים אחרים יוכלו לפעול, אלא האמונה בדרך הטיפולית יכולה בפני עצמה להיות אמצעי טיפולי יעיל. כמה מחקרים הראו מתאם מובהק בין ציפייה גבוהה לעזרה עוד לפני תחילת הטיפול לבין תוצאה טיפולית חיובית.10 ראוי גם לציין את הנתונים הרבים המתעדים את יעילותם של ריפוי באמונה וטיפולי אֵינבו (פלצבו) - טיפולים המבוססים אך ורק על כוח השכנוע והתקווה. בפסיכותרפיה יש סיכוי גבוה יותר לתוצאה חיובית כשלמטופל ולמטפל יש ציפיות דומות מן הטיפול.11 כוחן של הציפיות חורג מעבר לדמיון גרדא. מחקרי הדמיה מוחית שנערכו באחרונה מלמדים שטיפול אינבו אינו בלתי פעיל, אלא יכול להיות בעל השפעה פיזיולוגית ישירה על המוח.

מטפל קבוצתי יכול לנצל את הגורם הזה בכך שיעשה כל שביכולתו כדי לחזק את אמונתם וביטחונם של המטופלים ביעילות הטיפול הקבוצתי. התהליך מתחיל עוד בטרם יחלו המפגשים הקבוצתיים, בשלב ההכנה המוקדמת, שבו המטפל מחזק ציפיות חיוביות, מתקן תפיסות מוקדמות שליליות, ומציג הסבר בהיר וממצה על כושר הריפוי של הקבוצה. (ראו בפרק 10 דיון נרחב על תהליך ההכנה לקבוצה).

טיפול קבוצתי לא רק שואב מהשפעותיהן המיטיבות הכלליות של ציפיות חיוביות, אלא מפיק תועלת גם ממקור תקווה ייחודי למתכונת הקבוצתית. קבוצות טיפוליות כוללות תמיד מטופלים שנמצאים בנקודות שונות על הרצף של התמודדות-התמוטטות. כל חבר יוצר מגע נרחב עם חבריו המטופלים - לעתים קרובות בעלי בעיות דומות - שמצבם השתפר תוך כדי הטיפול. לא פעם שמעתי מהצד מטופלים מעירים בסוף טיפול קבוצתי כמה חשוב היה להם להיות עדים לשיפור אצל אחרים. מעניין לציין שתקווה יכולה להיות כוח רב עצמה אפילו בקבוצות של חולי סרטן מתקדם כשחברי קבוצה אהובים ויקרים ללבם הולכים לעולמם. תקווה היא דבר גמיש - היא מגדירה את עצמה מחדש בהתאם לפרמטרים המידיים, והופכת לתקווה לנוחות, לכבוד עצמי, לחיבור עם אחרים או למינימום של מצוקה פיזית.

מחקרים מראים גם שיש חשיבות עליונה לאמונה של המטפל בעצמו וביעילות הקבוצה שלו. אני מאמין באמת ובתמים שאני מסוגל לעזור לכל מטופל בעל מוטיבציה שמוכן לעבוד על עצמו במסגרת הקבוצה לפחות חצי שנה. בפגישות הראשוניות שאני מקיים בנפרד עם מועמדים לקבוצה אני משתף אותם בשכנוע הזה שלי ומנסה להחדיר בהם את האופטימיות המנחה אותי.

רבות מקבוצות העזרה העצמית - למשל, 'ידידים אכפתיים' (להורים שכולים), 'גברים הנאבקים באלימות' (גברים מכים), 'קרבנות גילוי עריות', ו'לב שלם' (אנשים שעברו ניתוח לב) - מדגישות את הגורם הזה של הפחת תקווה.15 חלק גדול מהפגישות של 'החלמה בע"מ' (לחולים פסיכיאטריים בעבר ובהווה) ו'אלכוהוליסטים אנונימיים' מוקדש לעדויות אישיות של חברי הקבוצה. בכל פגישה חברי 'החלמה בע"מ' מספרים על תקריות מלחיצות שבהן הם נמנעו מן הלחץ בעזרת השיטות של הקבוצה, וחברים מצליחים ב'אלכוהוליסטים אנונימיים' מספרים את סיפורי הנפילה או ההתגברות שלהם בעזרת הקבוצה. אחד מסודות הכוח של 'אלכוהוליסטים אנונימיים' הוא העובדה שמנחי הקבוצות הם כולם אלכוהוליסטים לשעבר, ומשמשים מקור השראה חיה לכל המשתתפים.

גם בתכניות לטיפול במכורים לסמים נהוג להפיח תקווה במשתתפים באמצעות שימוש במכורים לשעבר שהשתקמו כמנחי קבוצות. החברים שואבים השראה וציפיות לגמילה מוצלחת מכוח המגע עם אלה שהחליקו באותו מדרון ומצאו את הדרך חזרה. גישה דומה משמשת בטיפול בחולים במחלות כרוניות, כמו דלקת פרקים ומחלת לב. קבוצות תמיכה אלה נעזרות באנשים עם בעיות דומות לעודד את החברים להתמודד באורח פעיל עם מחלתם.16 ההשראה שהחברים שואבים מדמויות ההזדהות האלה מניבה שיפור משמעותי במצבם הרפואי, מפחיתה עלויות רפואיות, מחזקת את תחושת המסוגלות העצמית של החולים, ובמקרים רבים הופכת את ההתערבות הקבוצתית מוצלחת יותר מטיפול פרטני.

אוניברסליות
מטופלים רבים מתחילים טיפול עם המחשבה המטרידה שהם ייחודיים באומללותם, שהם לבדם סובלים מסוגים שונים של בעיות, מחשבות, פנטזיות ודחפים מפחידים או בלתי מקובלים. כמובן, יש גרעין של אמת בתפיסה הזאת, שכן רוב המטופלים נחשפו למקבץ ייחודי של לחצי חיים קשים, ומוצפים מעת לעת בחומר מפחיד הדולף מהלא-מודע שלהם החוצה.

במידת מה זה נכון לכולנו, אבל מטופלים רבים, בגלל הבידוד החברתי הקיצוני שלהם, חווים תחושה מוגברת של ייחודיות. קשייהם הבין-אישיים מונעים את האפשרות של אינטימיות עמוקה. בחיי היום-יום הם אינם לומדים על חוויות ורגשות דומים של אחרים, ואינם זוכים להזדמנות להתחלק עם אחרים בדברים אינטימיים, ובסופו של דבר לקבל אישור ולהתקבל על ידי זולתם.

בקבוצה הטיפולית, במיוחד בשלביה הראשונים, הפרכת תחושות הייחודיות של המטופל היא מקור הקלה חזק מאוד. אחרי שהם שומעים חברים אחרים מספרים על דאגות וקשיים דומים לשלהם, מטופלים מדווחים שהם מרגישים יותר במגע עם העולם, ומתארים את התהליך כחוויה של 'ברוך הבא למין האנושי'. במילים פשוטות, התופעה מוצאת את ביטויה בקלישאה 'כולנו באותה סירה' - או אולי ביתר ציניות, 'צרת רבים חצי נחמה'.

אין מעשה אנושי או מחשבה אנושית שחורגים לגמרי מחוץ לטווח ההתנסות והחוויה של אנשים אחרים. שמעתי חברי קבוצה חושפים מעשים כמו גילוי עריות, עינוי, פריצה לבתים פרטיים, מעילה, רצח, ניסיון התאבדות ופנטזיות בעלות אופי נואש אף יותר. בכל המקרים ראיתי חברי קבוצה אחרים מאמצים מעשים אלה ככאלה שבתחום האפשר בחייהם ובעולמם, ואפילו נכנסים בשער החשיפה העצמית שנפתח הודות לאמונו או לאומץ לבו של אחד מחברי הקבוצה. לפני שנים רבות ציין פרויד ששני סוגי הטבּו המושרשים ביותר (נגד גילוי עריות ורצח אב) נוצרו דווקא משום שאותם דחפים עצמם הם חלק עמוק ביותר בטבע האדם.

הצורה הזאת של סיוע אינה מוגבלת לטיפול קבוצתי. האוניברסליות ממלאת תפקיד גם בטיפול פרטני, אם כי במתכונת הזאת יש פחות הזדמנות לתיקוף מוסכם (consensual validation), שכן מטפלים בוחרים להגביל את דרגת השקיפות האישית שלהם.

במרוצת האנליזה שלי, בת 600 השעות, זכור לי מפגש אישי אחד בולט ומפתיע עם האוניברסליות כגורם טיפולי. זה קרה כשתיארתי למטפל שלי את רגשותיי החצויים כלפי אמי. הייתי מוטרד מאוד באותו זמן מן העובדה שעל אף רגשותיי החיוביים נתקפתי משאלת מוות כלפיה, שכן הייתי צפוי לרשת את אחוזתה. הפסיכואנליטיקאי שלי הגיב בפשטות, 'מסתבר שכך אנחנו בנויים'. תגובתו הטבעית והפשוטה לא רק הסבה לי הקלה ניכרת, אלא גם אפשרה לי לחקור לעומק את יחסי הדו-ערכי אליה.

למרות המורכבות של בעיות אנוש, מכנים משותפים מסוימים בין בני אדם בולטים לעין, וחברי קבוצה טיפולית נוכחים עד מהרה בקווי הדמיון ביניהם. דוגמה מניסיוני כמטפל תמחיש את זה: במשך שנים רבות נהגתי לבקש מחברי קבוצות התנסות (T-groups) בהנחייתי (אלה אינם מטופלים - הקבוצות מורכבות בעיקרן מסטודנטים לרפואה, מתמחים בפסיכיאטריה, אחיות, פסיכיאטרים מתלמדים ומתנדבים בחיל השלום; ראו פרק 16) להשתתף במשימה 'סודית ביותר' שבה התבקשו לכתוב בעילום שם על פתק את הדבר האחד שהם נרתעים יותר מכול לשתף עם הקבוצה. התברר שהסודות דומים להפליא, עם כמה מוטיבים עיקריים שנטו לחזור על עצמם. הסוד המשותף ביותר הוא שכנוע עמוק בדבר חוסר ערך עצמי בסיסי - הרגשה של האדם שהוא ביסודו חדל אישים, לא יוצלח, ועושה את דרכו בחיים באמצעות העמדת פנים והתחזות. הסוד השני מבחינת שכיחותו הוא תחושה עמוקה של ניכור בין-אישי - שלמרות הרושם החיצוני אנשים אינם מרגישים אהובים, או אינם יכולים לאהוב אף אחד, או לחוש אכפתיות אמתית כלפי מישהו. הקטגוריה השלישית היא סוג כלשהו של סוד מיני. אותן דאגות מרכזיות של אנשים שאינם בטיפול מאפיינות מבחינה איכותית גם את אלה הפונים לעזרה מקצועית. כמעט בכל מקרה המטופלים שלנו חווים דאגה עמוקה ביחס לתחושת הערך שלהם וליכולתם להתייחס לאחרים.*

יש כמה שיטות להשתמש במידע כזה בעבודה הקבוצתית. אחת הטכניקות היעילות היא לחלק מחדש את הפתקים עם הסודות האנונימיים לחברי הקבוצה כך שכל אחד מקבל סוד של מישהו אחר. כל חבר מתבקש לקרוא בקול את הסוד שקיבל ולומר כיצד היה מרגיש לו זה היה הסוד שלו. השיטה מוכיחה את עצמה בדרך כלל כהמחשה רבת ערך של אוניברסליות, אמפתיה, ויכולתם של אחרים להבין.

כמה קבוצות לנושאים מיוחדים, המורכבות מאנשים שסודיות היא עבורם נושא חשוב במיוחד וגורם מבודד, שמות דגש מיוחד על אוניברסליות. למשל, קבוצות מובְנות קצרות מועד לנערות בולימיות משלבות בכללי היסוד של הקבוצה דרישה לחשיפה עצמית, במיוחד בכל הנוגע לעמדות כלפי דימוי הגוף ודיווחים מפורטים של כל חברה על נוהגי האכילה והרגלי ריקון הקיבה שלה. למעט יוצאות מן הכלל נדירות, המטופלות מביעות הקלה רבה כשהן מגלות שאינן לבד, שאחרות זולתן שותפות לאותם לבטים וחוויות.

גם חברי קבוצות לקרבנות ניצול מיני מפיקים תועלת עצומה מחוויית האוניברסליות. חלק בלתי נפרד מהקבוצות האלה הוא השיתוף האינטימי - במקרים רבים לראשונה בחייו של כל חבר - בפרטי הניצול המיני שעברו והנזק הנפשי שסבלו בעקבותיו. חברי קבוצות כאלה פוגשים במסגרת הקבוצה אנשים אחרים שסבלו מהתעללויות דומות כילדים, שלא היו אחראים למה שקרה להם, וסבלו אף הם, ועדיין סובלים, מרגשות עמוקים של בושה, אשמה, זעם ותחושה פנימית של לכלוך. הרגשת אוניברסליות היא במקרים רבים צעד בסיסי קדימה בטיפול במטופלים הסובלים מבושה, סטיגמה והאשמה עצמית, למשל, מטופלים חולי איידס או נשאי איידס, או כאלה המתמודדים עם רגשות קשים בעקבות התאבדותו של אדם קרוב.

חברי קבוצות הומוגניות יכולים לדבר ביניהם מתוך אותנטיות עמוקה, הנובעת מהתנסותם הישירה, בדרכים שמטפלים לא תמיד מסוגלים להן. לדוגמה, שימשתי פעם מדריך למטפל בן 35 שהנחה קבוצת גברים בדיכאון שהיו בשנות השבעים והשמונים לחייהם. בשלב מסוים באחת הפגישות ביטא אחד המטופלים, גבר בן 77 שהתאלמן לא מכבר מאשתו, מחשבות התאבדות. המטפל היסס, מחשש שכל מה שיאמר עלול להישמע תמים. ואז התערב חבר אחר בקבוצה, גבר בן 91, ותיאר כיצד התאלמן מאשתו בת ה-60 ושקע בדיכאון אבדני, אך בסופו של דבר התאושש וחזר לחיים. דבריו מצאו אוזן קשבת, ולא נדחו על הסף.

בקבוצות רב תרבותיות המטפל צריך לעתים לשים לב באופן מיוחד לגורם האוניברסליות. בני מיעוטים תרבותיים בקבוצה המורכבת בעיקרה מלבנים עלולים להרגיש מחוץ למעגל בשל עמדות וגישות תרבותיות שונות ביחס לחשיפה, לתקשורת ולביטוי רגשי. המטפל צריך לעזור לקבוצה לעבור מעבר להתמקדות בהבדלים תרבותיים צרים לתגובות בין-תרבותיות - דהיינו, אוניברסליות - לטרגדיות ולמצבים אנושיים. בה בעת המטפל חייב להיות ער ומודע לגורמים התרבותיים הנמצאים בפעולה. אנשי מקצוע בתחומי בריאות הנפש לוקים לעתים קרובות בחסר בכל הנוגע להכרת תרבויות זרות, שנדרשת כדי לעבוד ביעילות עם קבוצות בעלות מגוון תרבותי. שומה על מטפל כזה ללמוד ככל האפשר על תרבויותיהם של מטופליו ועל זיקתם או התנכרותם לתרבותם.

לאוניברסליות, כמו לשאר הגורמים הטיפוליים, אין גבולות חדים; היא מתמזגת בשאר הגורמים הטיפוליים. כשמטופל רואה את הדמיון בינו לבין האחרים ומתחלק בדאגותיו העמוקות, הוא מרוויח גם מן הקתרזיס שמתלווה לכך ומהתקבלותו עקב כך בקרב חברי הקבוצה (ראו פרק 3 על לכידות קבוצתית).

הקניית מידע
תחת הכותרת הכללית 'הקניית מידע' אני כולל הדרכה דידקטית על בריאות נפשית, מחלת נפש ופסיכודינמיקה כללית מפי המטפל, וכן עצות, הצעות והנחיות כלליות מצד המטפל או חברי קבוצה אחרים.

הדרכה דידקטית
רוב המטופלים לומדים רבות במהלכו של טיפול קבוצתי אינטראקציוני interactional group therapy , (טיפול המתמקד ביחסי הגומלין בתוך הקבוצה) מוצלח על תפקוד נפשי, על משמעותם של תסמינים, על דינמיקה בין-אישית וקבוצתית ועל תהליך הפסיכותרפיה. ככלל, התהליך הלימודי סמוי בעיקרו; רוב המטפלים הקבוצתיים אינם מספקים הסברים דידקטיים גלויים במהלך טיפול קבוצתי אינטראקציוני. עם זאת, בעשור האחרון גישות רבות לטיפול קבוצתי משלבות הסברה פסיכולוגית פורמלית, או מרכיב פסיכו-חינוכי, כחלק חשוב בתכנית הטיפולית.

אחד התקדימים ההיסטוריים הבולטים להדרכה פסיכו-חינוכית מופיע בעבודתו של מקסוול ג'ונס, שבמהלך עבודתו עם קבוצות גדולות בשנות הארבעים הרצה למטופליו שלוש שעות בשבוע על מבנה מערכת העצבים, תפקודה וזיקתה לתסמינים פסיכיאטריים ולמוגבלות נפשית.

מארש, שכתב בשנות השלושים, האמין אף הוא בחשיבות המרכיב הפסיכו-חינוכי, וארגן למטופליו כיתות לימוד, ובכלל זה הרצאות, שיעורי בית ואפילו ציונים.

'החלמה בע"מ', תכנית העזרה העצמית הוותיקה והגדולה ביותר בארצות הברית לחולים פסיכיאטריים בעבר ובהווה, מאורגנת ביסודה על בסיס דידקטי. הארגון, שנוסד ב-1937 על ידי אברהם לאו, מונה כיום יותר מ-700 קבוצות פעילות. החברוּת בקבוצה היא על בסיס התנדבותי, והמנחים צומחים מבין החברים. אף שאין כל הנחיה מקצועית רשמית, מהלך הפגישות בנוי במידה רבה על גישתו של ד"ר לאו; חלקים מספר הלימוד שלו, 'בריאות נפשית דרך אימון הרצון', נקראים בקול ונדונים בכל פגישה. מחלת נפש מוסברת על בסיס כמה עקרונות פשוטים, שהחברים משננים - למשל, החשיבות שבאיתור התנהגות בעייתית ומזיקה; העובדה שתסמינים נוירוטיים מציקים אך אינם מסוכנים; שמתח מזין ומעצים את התסמין, וראוי להימנע ממנו; ששימוש ברצון החופשי הוא הפתרון ללבטיו הנפשיים של המטופל.

קבוצות עזרה עצמית רבות אחרות שמות אף הן דגש על הקניית מידע. קבוצות כמו 'קרבנות גילוי עריות', 'הורים אנונימיים', 'מהמרים אנונימיים', 'חיֵה את היום' (לחולי סרטן), 'הורים בלי בני זוג', ו'לב שלם' מעודדות חילופי מידע בין חבריהן, ומרבות להזמין מומחים להרצות בפני הקבוצה. הסביבה הקבוצתית שבה מתנהלת הלמידה חשובה. ההקשר האידאלי הוא אווירה של שותפות ושיתוף פעולה, ולא של הכתבה וציות.

הספרות מהעת האחרונה בנושא הטיפול הקבוצתי מלאה בתיאורי קבוצות מיוחדות למטופלים הסובלים מהפרעה מוגדרת כלשהי או עומדים בפני משבר חיים גורלי - למשל, הפרעת אימה, השמנת יתר, בולימיה, הסתגלות אחרי גירושים, הרפס, מחלת לב כלילית, הורים לילדים שנוצלו מינית, גברים מכים, שכול, איידס, ליקוי מיני, אונס, שיקום הדימוי העצמי בעקבות כריתת שד, כאב כרוני, השתלת איבר ומניעת שקיעה חוזרת בדיכאון.

נוסף על הצעת תמיכה הדדית, קבוצות אלה משלבות בדרך כלל מרכיב פסיכו-חינוכי שמציע הסברה גלויה על טבע המחלה או על מצב החיים של המטופלים ובוחן את התפיסות השגויות של המשתתפים ואת תגובותיהם המזיקות למחלתם. לדוגמה, מנחי קבוצה של מטופלים הסובלים מהפרעת אימה מתארים את הסיבה הפסיכולוגית להתקפי האימה, ומסבירים שהלחץ והעוררות המוגברת מגבירים את זרימת האדרנלין, וזה עלול להביא להתנשמות יתר, לקוצר נשימה ולסחרחורת. המטופל מפרש בטעות את התסמינים בדרכים שרק מגבירות אותם ('אני עומד למות' או 'אני משתגע'), ובכך יוצר מעגל קסמים שלילי. המטפלים דנים באופיים השפיר של התקפי האימה, ומסבירים תחילה כיצד למתן את ההתקף ואחר כך כיצד למנוע אותו. הם גם נותנים הנחיות מפורטות על טכניקות נשימה נכונה והרפיה שרירית מדורגת. קבוצות הן לעתים קרובות הֶקשר שבו מלמדים גישות למודעות חדשה והפגת לחצים באמצעות מדיטציה. באמצעות התמקדות מבוקרת, חברי הקבוצה לומדים להיות משקיפים צלולים, מקבלים ולא שיפוטיים, על מחשבותיהם ורגשותיהם ולהפחית לחץ, חרדה ופגיעוּת לדיכאון.

מנחי קבוצות טיפול לנשאי איידס מרבים להציע מידע רפואי שקשור למחלה, ועוזרים לתקן פחדים אירציונליים ותפיסות שגויות של המטופלים בכל הנוגע לסכנות הידבקות. הם עשויים גם לייעץ לחברים בדבר שיטות כיצד לספר לאנשים על מחלתם ולעצב לעצמם אורח חיים פחות מעורר אשמה.

מנחי קבוצות לשַכולים עשויים לספק מידע על המחזור הטבעי של האבל כדי לעזור לחברי הקבוצה להבין שיש רצף מסוים של כאב שהם עתידים לעבור, ובמהלכו צפויה הפחתה טבעית, בלתי נמנעת כמעט, של מצוקתם עם המעבר משלב לשלב בתהליך. המנחה עשוי לעזור למטופלים לִצפות, למשל, את הכאב העמוק שיציף אותם בכל תאריך משמעותי (חגים, ימי נישואים וימי הולדת) בשנה הראשונה לאבל.

קבוצות פסיכו-חינוכיות לנשים שלקו בסרטן שד ראשוני מספקות למשתתפות מידע על מחלתן, על אפשרויות הטיפול ועל סיכונים עתידיים לצד המלצות לאורח חיים בריא יותר. הערכת התוצאות של קבוצות אלה מצביעה על שיפורים פסיכולוגיים ניכרים ובני קיימא אצל המשתתפות.

רוב המטפלים הקבוצתיים משתמשים בסוג כלשהו של הדרכה מטרימה למטופלים שעומדים להיכנס למצב המפחיד של השתתפות בקבוצה טיפולית, כמו פגישת הכנה שנועדה להבהיר מהן הסיבות המרכזיות לליקוי פסיכולוגי ולספק הדרכה בנוגע לשיטות חקירה עצמית.47 האפשרות לצפות את פחדיו של המטופל ולספק לו מערך קוגניטיבי סדור עוזרת לו להתמודד ביתר יעילות עם ההלם התרבותי שהוא עלול לחוות כשייכנס לטיפול הקבוצתי (ראו פרק 10).

הדרכה דידקטית משמשת, אם כן, בטיפול הקבוצתי במגוון צורות ואופנים: הספקת מידע, שינוי דפוסי חשיבה חבלניים, הבניית הקבוצה והסברת תהליך המחלה. במקרים רבים עצם ההדרכה פועלת ככוח מלכד ראשוני בקבוצה, עד שגורמים טיפוליים אחרים נכנסים לפעולה. עם זאת, הסבר והבהרה מתפקדים גם כגורמים טיפוליים יעילים בפני עצמם. מאז ומתמיד הגיבו בני אדם בחרדה למצבים של חוסר ודאות, ובמרוצת הדורות ביקשו למצוא סדר ביקום באמצעות הסברים, בעיקר דתיים או מדעיים. מציאת הסבר לתופעה היא הצעד הראשון לקראת שליטה בה. אם התפרצות וולקנית נגרמת על ידי אל זועם, לפחות יש תקווה לְרַצות את האל.

פרידה פרום-רייכמן מדגישה את גורם חוסר הוודאות כמקור לחרדה. המודעות לכך שאינך אדון לעצמך, היא מציינת, שתפיסותיך והתנהגותך נשלטות על ידי כוחות אירציונליים, היא כשלעצמה מקור יסודי ואוניברסלי לחרדה.

העולם בן ימינו הוא מקום שבו אנחנו נאלצים לפגוש פחד וחרדה לעתים מזומנות. דוגמה בולטת היא אירועי ה-11 בספטמבר 2001, שהביאו את הרגשות המטרידים האלה באופן ברור יותר לחזית חייהם של בני אדם. התעמתות עם חרדות טראומטיות בדרך של התמודדות פעילה (למשל, מעורבות בחיים, התבטאות גלויה ומתן תמיכה הדדית), כנגד נסיגה מתוך הימנעות נכאה, היא גישה מועילה להפליא. תגובות אלה לא רק מדברות לשכל הישר שלנו, אלא גם, כמו שהמחקר הנוירו-ביולוגי העכשווי ממחיש, התמודדות פעילה לסוגיה מפעילה מעגלים עצביים חשובים במוח העוזרים לווסת את תגובות הלחץ של הגוף.

הדבר נכון גם למטופלים בפסיכותרפיה: פחד וחרדה הנובעים מחוסר ודאות באשר למקור, למשמעות ולחומרה של תסמינים פסיכיאטריים עלולים להעצים את המצוקה הכללית במידה כזאת שחקירה יעילה נעשית קשה לאין שיעור. להדרכה דידקטית, הנותנת הסבר ומאפשרת התמצאות, יש אפוא ערך מובנה מעצם טבעה, וראוי שיהיה לה מקום ברפרטואר הכלים הטיפוליים שלנו (ראו פרק 5).

עצה ישירה
שלא כמו הדרכה דידקטית מפורשת מצד המטפל, עצות ישירות מצד חברי הקבוצה ניתנות בכל קבוצה טיפולית בלי יוצא מן הכלל. בקבוצות טיפול אינטראקציוני דינמי עצות ישירות ניתנות תמיד בחייה המוקדמים של הקבוצה, עד כי אפשר להשתמש בזה להערכת גילה. כשאני צופה, ישירות או בקלטת וידאו, בקבוצה שבה המטופלים אומרים כל הזמן משפטים כמו, 'אני חושב שאתה צריך ל...' או 'מה שאתה צריך לעשות זה...' או 'למה שלא תעשה...?' אני יכול להיות בטוח למדי שאו שהקבוצה צעירה, או שזאת קבוצה ותיקה יותר שנתקלה בקושי שבלם את התפתחותה או יצר תסוגה זמנית. במילים אחרות, מתן עצות יכול לשקף התנגדות לחיבור אינטימי יותר, שמתבטאת בכך שחברי הקבוצה מנסים לנהל יחסים במקום להתחבר. אף שמתן עצות הוא תופעה שכיחה בשלבים המוקדמים של הקבוצה הטיפולית האינטראקציונית, נדיר שעצה מסוימת מועילה ישירות למטופל כלשהו. עם זאת, באופן בלתי ישיר, מתן עצות משרת מטרה מסוימת: עצם התהליך של מתן העצות, יותר מתוכן העצות, עשוי להועיל בכך שהוא משדר ומבטא עניין ואכפתיות הדדיים.

התנהגות של מתן עצות או בקשת עצות היא לעתים קרובות רמז חשוב שעוזר להבהיר פתולוגיה בין-אישית. למשל, אותו מטופל המושך כל הזמן את שאר חברי הקבוצה לתת לו עצות והצעות רק על מנת לדחות אותן בסופו של דבר ולתסכל אותם, ידוע היטב למטפלים קבוצתיים כ'מתלונן דוחה עזרה' או 'המטופל של כן... אבל' (ראו פרק 13). יש חברי קבוצה המנסים לזכות בתשומת לב והתייחסות בבקשם עצות בקשר לבעיות חסרות פתרון, או כאלה שכבר נפתרו. אחרים מאזינים לעצות בשקיקה, אך לעולם אינם מחזירים באותה מטבע לחברים אחרים הזקוקים לכך באותה מידה. יש חברי קבוצה שחשוב להם כל כך לשמר עמדה חזקה בקבוצה, או חזות של הסתפקות עצמית שאננה, שהם לעולם אינם מבקשים עזרה באופן ישיר; אחרים להוטים כל כך לְרַצות שלעולם אינם מבקשים משהו לעצמם; עוד אחרים מפריזים בהבעת תודתם; ויש כאלה שאינם מכירים לעולם במתנה, אלא לוקחים אותה הביתה, כמו עצם, לכרסם בפרטיות.

סוגים אחרים של קבוצות מובְנות יותר, כאלה שאינן מתמקדות ביחסי הגומלין בין חבריהן, עושות שימוש מפורש ויעיל בהצעות ובהנחיות ישירות. בין אלה אפשר למנות קבוצות עיצוב התנהגות, קבוצות לקראת שחרור מבתי חולים או העברה לבתי חולים אחרים, קבוצות כישורי חיים, קבוצות כישורי תקשורת, 'החלמה בע"מ' ו'אלכוהול יסטים אנונימיים'. בכולן מרבים לתת עצות ישירות. קבוצה אחת של כישורי תקשורת לסובלים ממחלות פסיכיאטריות כרוניות מדווחת על תוצאות מצוינות עם תכנית מובנית, הכוללת משוב ממוקד, צפיות בהקלטות וידאו ומיזמי פתרון בעיות. 'אלכוהוליסטים אנונימיים' עושה שימוש בהנחיות ובססמאות: למשל, חברים מתבקשים להתנזר משתייה למשך 24 השעות הבאות בלבד - 'כל יום בפני עצמו'. 'החלמה בע"מ' מלמדת את חבריה כיצד לאתר תסמינים נוירוטיים, כיצד למחוק ולשחזר, לחזור לספר ולבטל, וליישם ביעילות את כוח הרצון.

האם עצות מסוימות טובות מאחרות? חוקרים שבדקו קבוצת עיצוב התנהגות לגברים עברייני מין ציינו שעצות היו גורם שכיח ומועיל לחברים שונים במידות שונות. הצורה הפחות יעילה הייתה הצעות ישירות; הצורה היעילה ביותר הייתה סדרת הצעות חלופיות לגבי הדרך להשיג מטרה רצויה.52 הדרכה פסיכו-חינוכית בדבר השפעתו של דיכאון על היחסים במשפחה יעילה הרבה יותר כשהמשתתפים בוחנים ברמה רגשית ישירה כיצד הדיכאון משפיע על חייהם ועל יחסיהם המשפחתיים. אותו מידע, כשהוא מוגש באופן אינטלקטואלי ומרוחק, מאבד הרבה מערכו.

זוּלתנות (אלטרואיזם)
סיפור חסידי ישן מספר על רב שניהל שיחה עם אלוהים על גיהינום וגן עדן. 'אראה לך איך נראה גיהינום', אמר לו אלוהים, והוביל את הרב לחדר ובו קבוצת אנשים מורעבים ונואשים, ישובים סביב שולחן עגול גדול. במרכז השולחן ניצבה קדרה ענקית מלאה תבשיל מעורר תיאבון, חם ומהביל, שהספיק לכולם לשבוע עם שאריות. התבשיל העלה ריח ניחוח שגירה את בלוטות הרוק בפיו של הרב. אבל אף אחד לא אכל. כל אחד מהסועדים אחז בידו כף בעלת ידית ארוכה מאוד - ארוכה מספיק להגיע לקדרה ולהעלות מן התבשיל מלוא הכף, אך ארוכה מדי להביא את האוכל אל פיו. הרב ראה שסבלם אכן נורא, והרכין את ראשו בחמלה.

'עכשיו אראה לך את גן עדן', אמר אלוהים, והוביל אותו לחדר אחר, זהה לראשון: אותו שולחן עגול גדול, אותה קדרה ענקית עם אותו תבשיל, ואותן כפות בעלות ידית ארוכה. אבל הפעם שרתה בחדר שמחה גדולה; כולם נראו שבעים ומרוצים, שמנמנים וסמוקי לחיים, בריאים וקורנים מנחת.

הרב לא הבין, והביט בתמיהה אל אלוהים.

'זה פשוט מאוד', אמר אלוהים, 'אבל מחייב יכולת מסוימת. אתה מבין, האנשים בחדר הזה למדו להאכיל איש את רעהו!'; *

*ב-1973 הוקמה קבוצת התמיכה הראשונה לחולי סרטן מתקדם. האישה שיזמה את הקבוצה פתחה את הפגישה הראשונה בכך שחילקה את המשל הזה בין חברי הקבוצה. האישה הזאת (שכתבתי עליה במקום אחר, וקראתי לה פולה וסט; ראו א' יאלום 'אמא ומשמעות החיים') [תרגום: כרמית גיא, הוצאת כנרת, 2000], פעלה מן ההתחלה מתוך שיתוף פעולה צמוד אתי בתכנון הקבוצה מבחינה רעיונית וארגונית (ראו גם פרק 15). המשל שלה קלע למטרה, שכן רבים מהחברים הפיקו תועלת מרובה מן הגורם הטיפולי של זולתנות.

בקבוצות טיפוליות, כמו בגן עדן הדמיוני שבסיפור, החברים מפיקים תועלת רבה מנתינה, לא רק בכך שהם מקבלים תמורתה עזרה כחלק מהתהליך ההדדי של נתינה וקבלה, אלא גם ממשהו מהותי לעצם מעשה הנתינה. מטופלים פסיכיאטריים רבים בתחילת טיפולם מתהלכים שפופים בתחושה עמוקה שאין להם דבר בעל ערך להציע לאחרים. הם רואים את עצמם זה שנים רבות, או אפילו מאז שהם זוכרים את עצמם, כנטל על אחרים, והגילוי שהם יכולים להיות חשובים ומועילים לזולתם הוא חוויה מרעננת שמחזקת את הערכתם העצמית. הטיפול הקבוצתי ייחודי בהיותו הטיפול היחיד שמציע למטופלים הזדמנות להביא תועלת לזולתם. הוא גם מעודד רבגוניות תפקודית בכך שהוא מחייב את המטופלים לעבור תדיר מעמדת מקבל העזרה לתפקיד נותן העזרה.

וכמובן, מטופלים מביאים תועלת עצומה אלה לאלה בתהליך הטיפולי הקבוצתי. הם מציעים תמיכה, עידוד, הצעות, תובנות; הם משתפים את חבריהם לקבוצה בבעיות דומות. קורה לא פעם שמטופל מקבל את הבחנותיו של חבר אחר בקבוצה ביתר נכונות משהוא מוכן לקבל אותן מן המטפל. בעיני מטופלים רבים המטפל נותר בחזקת איש מקצוע בתשלום, ואילו שאר חברי הקבוצה מייצגים את העולם הממשי, האמתי, ואפשר לבנות על תגובותיהם כמשוב ספונטני ואמתי. במבט לאחור על התהליך הטיפולי, כמעט כל חברי הקבוצה מציינים חברים אחרים כגורם חשוב בשיפור במצבם. לפעמים הם מצטטים את תמיכתם הישירה ועצותיהם המפורשות, ולפעמים מתייחסים פשוט לעצם נוכחותם, שאפשרה להם לגדול כשהקשר התומך והמחזק משמש להם משען. דרך חוויית הזולתנות חברי הקבוצה לומדים מיד ראשונה שיש להם מחויבות כלפי אלה שהם רוצים לקבל מהם.

דו-שיח בין שני חברי קבוצה ימחיש את הנקודה. דרק, גבר בשנות הארבעים לחייו שסבל מחרדה ובידוד כרוניים והצטרף לאחרונה לקבוצה, תסכל והכעיס את חבריו לקבוצה כשביטל באופן עקיב את תגובות המשוב וגילויי האכפתיות שלהם. באחת הפגישות שיתפה אותו קתי, אישה בת 35 עם דיכאון כרוני ובעיות סמים, בשיעור מאלף שהיא עברה בקבוצה. במשך חודשים היא הדפה את גילויי האהדה של שאר המשתתפים כלפיה מפני שהרגישה שאינה ראויה לכך. הדבר נמשך, עד שחבריה לקבוצה אמרו לה שגישתה פוגעת בהם. היא קיבלה החלטה מודעת להיות פתוחה יותר למתנות שמציעים לה, ועד מהרה גילתה להפתעתה שהיא מתחילה להרגיש הרבה יותר טוב. במילים אחרות, היא הפיקה תועלת לא רק מן התמיכה שהיא קיבלה, אלא גם מיכולתה לעזור לאחרים להרגיש שיש להם משהו בעל ערך להציע לה. היא קיוותה שדרק יוכל לאמץ משהו מן הגישה הזאת.

הזולתנות כגורם טיפולי תופסת מקום של כבוד גם בשיטות ריפוי אחרות. בתרבויות פרימיטיביות, למשל, נהוג לעתים לתת לאדם בעייתי או סובל משימה להכין סעודה גדולה או לבצע שירות כלשהו לקהילה.55 לזולתנות יש תפקיד חשוב גם בתהליך הריפוי במקומות קדושים לנצרות הקתולית, כמו לוּרְד, היכן שהחולים מתפללים לא רק למען עצמם, אלא גם למען זולתם. אנשים זקוקים להרגיש שהם נחוצים ומועילים. חברי 'אלכוהוליסטים אנונימיים' נוהגים להמשיך לשמור על קשר עם הקבוצה שנים אחרי שפרשו ונגמלו לחלוטין; חברים רבים, שסיפרו אינספור פעמים את סיפור הידרדרות ם וחזרתם למוטב כמופת וכמקור השראה, ממשיכים ליהנות מן הסיפוק שבמתן עזרה לחבריהם המבקשים להיגמל.

קורה רבות שמועמדים לטיפול קבוצתי אינם מעריכים בתחילה את האפקט המרפא של חברי קבוצה אחרים. הם מתנגדים להצעה לעבור טיפול קבוצתי בטענות כמו 'איך העיוור יכול להוביל את הפיסח?' או 'מה אני כבר יכול לקבל מאנשים פגועים ומבולבלי ם כמוני? בסוף רק נגרור איש את אחיו למטה'. על התנגדות כזאת אפשר לעבוד דרך הארת השיפוטיות העצמית של המטופל. ככלל, אדם שנרתע מן האפשרות לקבל עזרה מחברי הקבוצה אומר למעשה, 'אין לי שום דבר בעל ערך להציע לאחרים'.

תועלת נוספת, סמויה יותר, גלומה במעשה הזולתני. מטופלים רבים שמתלוננים על חוסר משמעות שקועים בהתעסקות עצמית חולנית, שמקבלת צורה של פרשנות עצמית כפייתית או מאמץ קדחתני לממש את עצמם. אני מסכים עם ויקטור פרנקל שתחושת משמעות בחיים היא דבר הנובע מאליו, ואי-אפשר לייצר אותה באופן יזום: משמעות היא תופעה נגזרת שמתממשת כשאנחנו חורגים אל מעבר לעצמנו, כשאנו שוכחים את עצמנו תוך השקעת מרצנו במישהו (או משהו) מחוץ לעצמנו. התמקדות במשמעות ובזולתנות היא מרכיב חשוב במיוחד בטיפול קבוצתי בחולים המתמודדים עם מחלות קטלניות כמו סרטן ואיידס.

שחזור מתקֵן של הקבוצה המשפחתית הראשונית
רוב רובם של המטופלים שמצטרפים לקבוצה - למעט כאלה הסובלים מהפרעת דְחָק בתר-חבלתית PTSD - (posttraumatic stress disorder) או לחץ רפואי או סביבתי כלשהו - באים מרקע של התנסות בלתי מסַפקת בקבוצה הראשונה והחשובה ביותר בחייהם: המשפחה הראשונית. הקבוצה הטיפולית דומה למשפחה במובנים רבים: בשתיהן יש דמויות סמכות/הורים, חברים לקבוצה/אחים ואחיות, גילויים אישיים עמוקים, רגשות עזים, ואינטימיות עמוקה לצד רגשי עוינות ותחרותיות. למעשה, קבוצות טיפוליות מנוהלות לעתים קרובות על ידי צמד מטפלים, גבר ואישה, מתוך כוונה מודעת ליצור הדמיה הקרובה ככל האפשר למתכונת המשפחתית. אחרי שמתגברים על חוסר הנוחות הראשונית, במוקדם או במאוחר מגיע בהכרח שלב שחברי הקבוצה מתחילים להתייחס למנחים ולשאר החברים באופנים שמזכירים את הדרך שהתייחסו בעבר להורים ולאחאים.

אם מנחי הקבוצה נתפסים כדמויות הוריות, הם מעוררים התנהגויות הקשורות לדמויות הוריות/סמכותיות: מקצת החברים מפתחים תלות חסרת אונים במנחים, ומייחסים להם ידע וכוח בלתי מציאותיים. אחרים מתריסים בעיוורון נגד המנחים, שנתפסים בעיניהם כמגבילים ומשתלטים. אחרים מתייחסים למנחים בחשדנות ובחשש, מתוך אמונה שהם מנסים להפקיע מהם את עצמיותם. חברים אחרים עושים הכול כדי לפצל בין צמד המנחים בניסיון ליצור מחלוקת ויריבות המוכרת בין הורים. יש הנפתחים יותר כשאחד המנחים נעדר. יש כאלה המנהלים תחרות מרה עם שאר החברים, בתקווה לזכות בתשומת לב והתייחסות מצד המטפלים. חברים אחרים מתמלאים קנאה כשתשומת לבו של אחד המנחים מתמקדת באחרים. קורה גם שחברים משקיעים אנרגיה בחיפוש אחר בעלי ברית בין שאר החברים במגמה להפיל את המטפלים. עוד אחרים מזניחים את האינטרסים שלהם במאמץ זולתני לכאורה לְרַצות את המנחים ואת שאר החברים.

תופעות דומות מתרחשות, כמובן, גם בטיפול פרטני, אבל הקבוצה מספקת אפשרויות רבות ומגוונות לאין שיעור לשחזר מוטיבים מן העבר. באחת הקבוצות שהנחיתי הביעה חברה ושמה בטי, אחרי שישבה כמה פגישות בפנים חמוצים, את צערה על כך שהיא לא בטיפול של 'אחד על אחד'. היא טענה שהיא מרגישה חסומה מפני שהיא יודעת שהקבוצה אינה יכולה לספק את צרכיה. לדבריה, הייתה יכולה לדבר על עצמה בחופשיות בשיחה פרטית עם המטפל או עם כל אחד מחברי הקבוצה. בתשובה לשאלות נוספות, בניסיון לרדת לשורש הבעיה, הביעה בטי רוגז על כך שאחרים מועדפים על פניה בקבוצה. למשל, הקבוצה קידמה בשמחה חברה אחרת ששבה מחופשה, בעוד ששיבתה שלה מחופשה לא זכתה להתייחסות של ממש. נוסף על כך, חבר אחר בקבוצה זכה לשבחים כשנתן פרשנות חשובה, ואילו היא אמרה דברים דומים כמה שבועות קודם לכן ולא זכתה לתגובה. היא גם הבחינה בזמן האחרון בכעס שמתעורר בה בנוגע לחלוקת הזמן בין החברים בקבוצה: היא חסרת סבלנות כשהיא מחכה לקבל את רשות הדיבור, ומתרגזת כשתשומת הלב עוברת ממנה והלאה.

האם בטי צדקה? האם טיפול קבוצתי אינו סוג הטיפול המתאים לה? בפירוש לא! הביקורות האלה כשלעצמן - ששורשיהן מגיעים עד יחסיה המוקדמים עם אחיה ואחיותיה - לא היו התנגדויות תקפות לטיפול קבוצתי. אדרבה: המתכונת הקבוצתית הייתה בעלת ערך מיוחד בשבילה, שכן היא אפשרה לקנאה שלה ולכמיהתה לתשומת לב לצוף ולעלות על פני השטח. בטיפול פרטני - שבו המטפל קשוב לכל מילה של המטופל, מתייחס לכל מצוקה שלו, והמטופל מצופה מעצם הגדרת המצב הטיפולי לעשות שימוש מלא בכל הזמן שמוקצב לו - היו הקונפליקטים המסוימים האלה עלולים לעלות בשלב הרבה יותר מאוחר בטיפול, אם בכלל.

הדבר החשוב הוא לא רק שקונפליקטים משפחתיים מוקדמים יֵיחוו מחדש, אלא שהמטופל יחווה אותם בצורה מתקנת. חשיפה מחודשת בלי תיקון רק מחמירה את המצב עוד יותר. אין לאפשר לדפוסי יחסים מעכבי צמיחה לקפוא לכדי מערכת נוקשה ומאובנת, בלתי חדירה, מהסוג המאפיין מערכות משפחתיות רבות. במקום זה יש לחקור ולאתגר בהתמדה תפקידים מקובעים, ולגבש כללי יסוד המעודדים חקירת קשרים ובחינת התנהגות חדשה. לגבי מטופלים רבים, ליבון בעיות עם המטפל ועם שאר החברים הוא למעשה עבודה על קונפליקטים בלתי פתורים מן העבר הרחוק. (עד כמה העבודה על העבר צריכה להיות גלויה ומפורשת, זאת סוגיה מורכבת ושנויה במחלוקת, שאתייחס אליה בפרק 5(.

פיתוח טכניקות חִברות
למידה חברתית - פיתוח כשרים חברתיים בסיסיים - היא גורם טיפולי הפועל בכל קבוצה טיפולית, אם כי אופי הכשרים הנלמדים והמידה שבה התהליך גלוי ומפורש או סמוי ותת-קרקעי משתנים במידה רבה בהתאם לסוג הטיפול הקבוצתי. בקבוצות המכינות חולים מאושפזים לשחרור מבית החולים או בקבוצות למתבגרים, למשל, יכול להיות דגש מוצהר על פיתוח כשרים חברתיים, והכנה של חברי הקבוצה באמצעות משחק תפקידים למצבי חיים עתידיים, כמו פנייה למעביד להתקבל לעבודה או הצעה לצאת לבילוי זוגי.

בקבוצות אחרות הלמידה החברתית ישירה פחות. חברי קבוצות טיפול דינמיות, שכללי היסוד שלהן מעודדים משוב פתוח, עשויים לקבל מידע רב ונרחב על התנהגות חברתית לקויה. חבר עשוי ללמוד, למשל, על נטייתו המטרידה להימנע מקשר עין עם בן שיחו; על רשמיהם של חבריו ביחס לעמדתו המתנשאת, היהירה; או על מגוון הרגלים חברתיים אחרים, הפוגמים בלי ידיעתו בקשריו החברתיים. לחברים שאין להם קשרים אינטימיים, הקבוצה משמשת לעתים הזדמנות ראשונה למשוב בין-אישי מדויק. רבים מתלוננים על בדידות תהומית. טיפול קבוצתי מספק הזדמנות עשירה ללמוד כיצד הם תורמים בעצמם לבידודם ולבדידותם.

לדוגמה, איש אחד, שהיה ער במשך שנים לכך שאנשים נמנעים ממגע חברתי אתו, גילה בטיפול הקבוצתי שנטייתו הכפייתית להיכנס בשיחותיו עם אנשים לפרטים טפלים שלא שייכים לעניין גורמת להם להתרחק או להימנע ממנו. שנים אחר כך הוא סיפר לי שאחד האירועים החשובים בחייו היה כשחבר בקבוצה (שאת שמו הוא שכח מזמן) אמר לו, 'כשאתה מדבר על רגשותיך, אני מחבב אותך ורוצה להתקרב; אבל כשאתה מתחיל להיכנס לעובדות ופרטים, אני רוצה רק להסתלק מהחדר !'

אין לי כוונה לפשט את הדברים יתר על המידה; טיפול הוא תהליך מורכב, שכרוך בהרבה יותר מהכרה פשוטה ושינוי מודע ומכוון של התנהגות חברתית. אבל כמו שאראה בפרק 3, הרווחים האלה הם יותר מתופעות שוליים; במקרים רבים הם חשובים מאוד ומרכזיים בשלבים הראשונים של השינוי הטיפולי. הם מאפשרים למטופלים להבין שיש פער ענק בין כוונתם לבין הרושם האמתי שהם עושים על זולתם.

לעתים קרובות קורה שחברים ותיקים בטיפול קבוצתי רוכשים כשרים חברתיים מתקדמים ומתוחכמים ביותר: הם קשובים לתהליך (ראו פרק 6); הם למדו להגיב לאחרים באופן מועיל; הם פיתחו שיטות ליישוב קונפליקטים; הם נוטים פחות לשפוט ומסוגלים יותר לחוות ולבטא אמפתיה מדויקת. כשרים אלה עתידים בהכרח לשרת אותם ולהועיל להם במגעיהם החברתיים בעתיד, ואלה אבני היסוד של אינטליגנציה רגשית.

חיקוי
תופעה שכיחה ומוכרת בטיפול פרטני היא שמטופלים מתחילים עם הזמן לשבת, ללכת, לדבר ואפילו לחשוב כמו המטפלים שלהם. יש ראיות רבות לכך שגם בטיפול קבוצתי המטפל משפיע על דפוסי התקשורת בקבוצה בכך שהוא משמש מודל להתנהגויות מסוימות, כמו למשל חשיפה עצמית או תמיכה. תהליך החיקוי בין חברי הקבוצה מפוזר יותר: חברים מסגלים לעצמם היבטים מהתנהגותם של חברי קבוצה אחרים נוסף על המטפל.59 חברי קבוצה לומדים מצפייה בחבריהם כיצד להתמודד עם בעיות שונות. זה יכול להיות בולט במיוחד בקבוצות הומוגניות המתמקדות בבעיות משותפות - למשל, קבוצה קוגניטיבית-התנהגותית שמלמדת מטופלים פסיכוטיים אסטרטגיות להפחתת עצמתן של הזיות שמיעתיות.

קשה לאמוד את חשיבות החיקוי בתהליך הטיפולי, אך ממחקרים פסיכו-חברתיים עולה שמטפלים המעיטו כפי הנראה מערכו. בנדורה, שטען מזמן שאי-אפשר להסביר למידה חברתית באופן מלא על בסיס של חיזוק ישיר, המחיש בניסויים את כוחו של החיקוי כגורם טיפולי יעיל. בטיפול קבוצתי קורה לא אחת שחבר מפיק תועלת מצפייה בתהליך הטיפולי של חבר אחר עם מערך בעיות דומה - תופעה שנהוג לכנותה טיפול עקיף (vicarious therapy), המתחולל באמצעות צפייה מן הצד.

חיקוי ממלא ככלל תפקיד חשוב יותר בשלבים המוקדמים של הקבוצה, כשחברים מזדהים עם חברים ותיקים ובכירים יותר, או עם המטפל. אפילו אם החיקוי הוא כשלעצמו קצר מועד, הוא עשוי לסייע להפשיר את המטופל מספיק כדי להתנסות בהתנהגות חדשה, שעשויה מצִדה לשמש פתח לתהליך הסתגלותי (ראו פרק 4). למעשה, קורה לא מעט במשך כל תקופת הטיפול הקבוצתי שמטופלים 'מנסים על עצמם' היבטים ותכונות של אנשים אחרים, כמו מישהו שמודד בגד חדש, ואחר כך משליך אותו כשהבגד כבר לא הולם אותו. לתהליך זה יכולה להיות השפעה .טיפולית ממשית: לגלות מה אתה לא - זו התקדמות בדרך לגילוי עצמך

© כל הזכויות שמורות לכנרת, מאגנס הוצאות לאור

טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה - ארווין יאלום עם מולין לשץ'
The Theory and Practice Of Group Psychotherapy - Irvin D. Yalom, Molyn Leszcz

The Theory and Practice Of Group Psychotherapy - Irvin D. Yalom, Molyn Leszcz


לראש העמוד

| כתב עת - ספרים | בית חכם | עולם חדש | רמקולים | זכות הילד לכבוד
| סמיוטיקה | מטר | רמות | tom nifker

Google

הספרים החדשים באפריל 2014:
אבא אני כובשת, אופטימי א, אינטליגנציה תוצאתית, איש המבצעים - מייק הררי, אנטי שביר, ארמונות בחול, בריחה מן הגיהינום, בשדות אז אולי: פואטוביוגרפיה, גלויות לילדי הקטן, דברים רעים, האבולוציה של ברונו ליטלמור, הברירה, החיים בלונה פארק, היזהר במשאלותיך, הקרבות האבודים של לאונרדו ומיכלאנג´לו, והמלך לא ידעה, וידוא הריגה, יצירה עלומה, כמעט בלתי נראה, לחישת הצללים, לילה ולואיס, מברלין לשנחאי, מה שהזמן והעצב הותירו, מכאן יד', כתב עת לספרות, מרקם לשונות היהודים בצפון אפריקה, נאמנות למקור , עולם של שפע, עין הכמהין, צעקה הפוכה, קרובים-רחוקים, תיק ריכטר, תעלומת האיש שמת צוחק.

הספרים החדשים במרץ 2014:
אביגיל, אהבה היא תמיד של שם, אור קדומים, אידיופתיה, איך לעשות מכה באסיה, אלה החיים, אלופי התמימות, אמנות הסיפור של אהרן אפלפלד, אני ליאונה, בית הסודות, בעולם לא מתוקן, ג'פנטאון, האדמה הטובה, האיש מסין, ההתנגדות היהודית לציונות, החלוץ החברתי: ד"ר ישראל כץ, היהדות שלא הכרנו, היפנוזה: דרכה של הנפש ליצור את הגוף, הישראלים שביקשו לרפא את העולם, הכלה המתחזה, המחברת האדומה, המתים אינם יודעים, הסוד הקדמוני, הרשעת חפים מפשע בישראל ובעולם, חותמם של הדברים כולם, חלומות של אחרים, חלומותיהם החדשים, טיפול קצר מועד, ילדיהם של שומרי הפילים, ימים של בהירות מדהימה, כולם בשביל אחד, כיוון הנדידה, להיות בעולם, להציל את מוצרט, לקראת פילוסופיה של הצילום, מופע-העצמי, ספינת העבדים, היסטוריה אנושית, עוברת אורח, עירום בין זאבים, פסיכואנליזה והגאולה העברית הקדומה, פרקליטי העשוקים , קץ האושר, רוגטקה, סיפורים, רודריגז, שאלת פתיחה, שני פשעים, תאנה ממתינה לשמיים.

ספרים

סמיוטיקה - בניית אתרים, עיצוב אתרים